Лихорадка является самым частым симптомом различных видов патологии в детском возрасте — от нарушения терморегуляции при инфекционных, соматических, неврологических, гематологических, онкологических заболеваниях до различных психических и вегетативных расстройств. Лихорадочные состояния далеко не всегда требуют медикаментозного лечения, однако практика назначения жаропонижающих средств получила широкое распространение, даже при температуре тела ниже 38°С. Установить причину гипертермии помогает знание механизмов нарушения терморегуляции, вариантов течения лихорадки и клинической симптоматики заболевания. Тем не менее, в практике педиатра нередко встречаются сложности в процессе выявления причины лихорадочного состояния и определения тактики при оказании медицинской помощи.
А. Е. Кулагин, зав. кафедрой детской анестезиологии и реаниматологии Белорусской медицинской академии последипломного образования, кандидат медицинских наук, доцент:
— Часто, анализируя врачебные ошибки, можно отметить, что медики неадекватно оценивают состояние ребенка. Как в педиатрии провести грань между лихорадкой, при которой ребенок должен оставаться под наблюдением, и состоянием, при котором необходимо понижать температуру? Бывает, что у детей несколько дней держится температура 38,5—39°, потом спадает и ребенок выздоравливает без последствий. Анализируя лихорадку у новорожденных, нельзя
исключать состояния, связанные с неврологической, инфекционной или другой патологией.
А. А. Ключарева, зав. кафедрой инфекционных болезней и детских инфекций Белорусской медицинской академии последипломного образования, доктор медицинских наук, профессор:
— Лихорадка может быть различного генеза. Имеется еще аспект переносимости лихорадки, выбор значений температуры, при которых следует ее снижать у всех пациентов, или особых категорий пациентов, в каких случаях не нужно вмешиваться антипиретиками, зная, что лихорадка у пациента с инфекционным заболеванием является защитно-приспособительным механизмом. С клинической точки зрения важно разделить лихорадку на краткосрочную
и долгосрочную. Краткосрочные лихорадки
(5—7 дней) часто бывают обусловлены инфекционной патологией, с большим удельным весом острых респираторных инфекций. Свой клинический симптомокомплекс имеют аденовирусная инфекция, парагрипп, риновирусная инфекция и др. Особенно важно диагностировать грипп и выделить группу детей, у которых стойкая гипертермия — один из показателей тяжести, требующей госпитализации, этиотропной терапии ингибиторами нейраминидазы. Второй аспект — пролонгированные лихорадки, уточнить этиологию которых и определить тактику диагностики и лечения не так просто. Выделяют так называемую большую тройку наиболее частых причин лихорадок неясной этиологии: инфекции, системные заболевания соединительной ткани, онкогематологические заболевания. Но, кроме этого, в структуре так называемых лихорадок неясного генеза могут быть самые разнообразные заболевания: аутовоспалительные, воспалительные заболевания кишечника, эндокринная патология, поражения центральной нервной системы и многие другие. Для постановки диагноза и определения тактики лечения таких пациентов часто необходим мультидисциплинарный подход. Для нас очень важно, что лихорадка является одним из показателей тяжести состояния пациента с инфекционным заболеванием. В оценке синдрома системного воспалительного ответа мы используем следующие показатели: гипертермия (или гипотермия), тахикардия, тахипноэ и воспалительные изменения в гемограмме. Существует простой алгоритм, предложенный ВОЗ и ЮНИСЕФ в 2018 г. для диагностики предполагаемой тяжелой бактериальной инфекции у новорожденных и младенцев: лихорадка выше 38 °C (или гипотермия ниже 35,5 °C), ребенок плохо ест, судороги, сонливость или отсутствие сознания, движения только при стимуляции или отсутствие двигательной активности, учащенное дыхание (больше 60 в 1 мин), стонущее дыхание, выраженные втяжения уступчивых мест грудной клетки, центральный цианоз. Как видим, лихорадка в сочетании с другими признаками является важным компонентом в оценке тяжести состояния ребенка с инфекционным заболеванием.
На нашем сайте вы также сможете ознакомиться с информацией о лучших онлайн казино Беларуси!
А. Е. Кулагин:
— Какая клиническая картина может подсказать педиатру, что ребенку с лихорадкой нужна консультация инфекциониста или госпитализация?
А. А. Ключарева:
— В первые сутки заболевания важно обращать внимание на такие признаки, как одышка, частота
сердечных сокращений, состояние кожных покровов. Опасные инфекционные болезни имеют яркие клинические признаки, например, менингеальный синдром или менингококковая инфекция, которые требуют немедленного врачебного вмешательства. На основании одного осмотра можно поставить эти диагнозы. Как инфекционист я бы рекомендовала обратить внимание на клинические признаки синдрома системного воспалительного ответа с учетом возраста, на группу тех заболеваний, которые требуют ургентного подхода, клинику менингеального синдрома, которые обязан знать каждый участковый педиатр.
А. Е. Кулагин:
— Юрий Анатольевич, как участковый врач должен реагировать на высокую температуру у новорожденных?
Ю. А. Устинович, зав. кафедрой неонатологии и медицинской генетики Белорусской медицинской академии последипломного образования, доктор
медицинских наук, доцент:
— Реакция участкового педиатра на высокую температуру у новорожденных детей определяется ситуацией. Если лихорадка выраженная, то новорожденные дети должны лечиться в стационаре. Инфекционная патология — наиболее частая причина высокой температуры. Важно разделять белую и красную гипертермию. Белая гипертермия — однозначное показание для того, чтобы бить тревогу сразу при ее обнаружении. Сам факт белой гипертермии говорит о гемодинамическом дисбалансе. В неонатальной практике есть некоторые особенности. Дети могут перегреваться из-за своей активности, плача. Когда ребенок капризничает, градусник может показывать 37,2°.
У новорожденных детей отношение площади поверхности тела к массе в 2,5 раза больше, чем у взрослого человека, дыхание чаще. В силу физиологических особенностей у них быстрее возникает обезвоживание, что может стать причиной развития неврологической симптоматики. Для детей в период новорожденности характерны фебрильные судороги, церебральная гипоксия, неврологический дефицит. Особенность детей раннего возраста заключается в том, что у них все виды патологии могут развиваться быстро.
А. Е. Кулагин:
— Стоит ли бить тревогу, если у новорожденного ребенка температура выше 37,5°?
Ю. А. Устинович:
— Смотря при каких условиях. Врач оценивает ребенка комплексно.
А. Е. Кулагин:
— Алексей Сергеевич, какая температура у детей вызывает настороженность участковых педиатров?
А. С. Почкайло, зав. кафедрой поликлинической педиатрии Белорусской медицинской академии
последипломного образования, кандидат медицинских наук, доцент:
— Педиатр первый оценивает ситуацию и от него зависит, насколько своевременно при необходимости ребенок будет направлен к узкому специалисту: инфекционисту, неврологу. Основная нагрузка в оценке тяжести ситуации, оказанию неотложной помощи действительно лежит на первичном звене. Очень важно, как родители оценивают «тревожные симптомы», насколько четко они следят за состоянием ребенка, своевременно информируют педиатра. Именно от родственников ребенка зависит, насколько грамотно удастся врачу собрать анамнез, выбрать тактику лечения, прогнозировать ситуацию. Кроме того, от родителей напрямую зависит эффективность борьбы с лихорадкой. Перед педиатром стоят две главные задачи: 1) выяснить причину лихорадки и решить, оставлять ребенка дома или госпитализировать, направлять ли к узкому специалисту; 2) оказать неотложную помощь. Мы тоже в своей работе с участковыми врачами и педиатрами концентрируемся на этих двух задачах. Есть целый спектр заболеваний, которые в большинстве случаев протекают не тяжело, не предполагают госпитализации ребенка, сопровождаются лихорадкой, могут и должны лечиться дома при участии родителей. Тяжелые заболевания, о которых говорила Анна Александровна, встречаются реже. Конечно, в большинстве случаев ребенок остается дома, родители получают инструкции. За последние 10 лет в нашей клинике лечилось 9 детей с очень редкой и тяжелой болезнью Кавасаки. Это заболевание сопровождается высокой и длительной лихорадкой. Только один ребенок из девяти поступил в стационар с предварительным диагнозом «болезнь Кавасаки», хотя заболевание
во всех случаях имело яркую внешнюю симптоматику, и педиатр должен был его заподозрить.
Ключевые моменты оказания неотложной помощи известны каждому врачу-педиатру. Нам бы хотелось, чтобы росла осведомленность родителей. Мало внимания уделяется своевременному адекватному выпаиванию ребенка, хотя это ключевой этап эффективной борьбы с лихорадкой. Большинство родителей пренебрегают этим аспектом. Недостаточны знания о правильной дозировке препаратов.
В педиатрической практике обычно назначается парацетамол и ибупрофен. Часто врачи сталкиваются с ситуацией, когда родители неправильно используют эти лекарства, дают их в недостаточной дозе
и не получают нужного эффекта. В большинстве случаев лихорадка не является угрожающим состоянием для ребенка, чаще всего протекает благоприятно, сама по себе не представляет опасности для жизни и здоровья ребенка. Поэтому педиатру важно, информируя родителей, проговаривая с ними алгоритм оказания неотложной помощи, убедить их в том, что это состояние некритично, управляемо,
и от родителей зависит, насколько эффективными
будут назначенное лечение и уход.
Сегодня врачи отходят от конкретных показателей, при которых мы начинаем борьбу с температурой, обращается особое внимание на переносимость ребенком конкретной лихорадки. Исходя из состояния и самочувствия ребенка, принимается решение снижать температуру или нет. Об этом должны знать педиатры, это должно быть закреплено в клинических протоколах, которые постоянно обновляются, чтобы у практикующих специалистов и родителей был ориентир. Мы с нашими коллегами-педиатрами тщательно проговариваем, когда, в каких ситуациях лихорадка требует применения лекарственных препаратов. Кроме того, в ходе визита врач должен дать родителям подробную инструкцию
о том, как ухаживать и наблюдать за ребенком: на какие признаки обращать внимание, как контролировать состояние ребенка, в какой ситуации и как быстро необходимо обратиться за помощью. Состояние грудных детей может ухудшаться очень стремительно.
А. Е. Кулагин:
— Я полностью согласен с тем, что нужно уходить от конкретных цифр. Но ориентир все же должен
существовать. Допустим, приходит участковый педиатр с визитом к ребенку, у которого неплохое самочувствие, температура 38,8°, небольшая тахикардия, высыпаний нет. Как правильно поступить врачу в такой ситуации? Известно, что множество детей хорошо перенесут температуру до 40°, но не хотелось бы ошибиться в таком случае.
А. С. Почкайло:
— Решение о госпитализации принимается не только на основании лихорадки. В любом случае педиатр оценивает общее состояние ребенка. Бывают ситуации, когда лихорадки нет или она невысокая, но по другим признакам ребенок нуждается в экстренной госпитализации. Прокомментирую приведенный вами пример. Если ребенок имеет температуру 38,8°, удовлетворительно ее переносит, адекватно выпаивается, активен, то в этой ситуации не показано сразу давать ребенку жаропонижающие препараты. Необходимо подождать, наблюдать, выпаивать. Если температура тела продолжает увеличиваться, самочувствие ребенка усугубляется, значит пора прибегнуть к фармакологическим средствам. В большинстве случаев повышенная температура пугает родителей и они готовы давать лекарственные препараты при минимальном ее повышении. Часто такое решение является необоснованным. Любое лекарство имеет побочный эффект, поэтому, если возможно, стоит избегать их применения. Ключ к решению проблемы — информированность родителей о том, как действовать при лихорадке у ребенка.
А. Е. Кулагин:
— Не существует четкой грани между проявлением лихорадки как защитной реакции и переходом ее в патологию.
Е. С. Зайцева, доцент 1-й кафедры детских
болезней Белорусского государственного медицинского университета, кандидат медицинских наук, доцент:
— Существуют академические грани, которые мы обсуждаем со студентами. Грань определяется не цифрами, а данными физиологического протекания лихорадки. Если ребенок активен, хорошо отвечает на физическое охлаждение, имеет румянец, у него есть аппетит, поведение не нарушено, ладошки теплые, тогда можно прогнозировать, что высокая температура продержится несколько часов и ребенок справится с ней самостоятельно. Характерными признаками белой лихорадки являются нарушения микроциркуляции крови: ледяные ладошки, бледность, мраморный рисунок, страдает поведение и аппетит, но ребенок отвечает на рассчитанную по возрасту дозу жаропонижающего. При гипертермическом синдроме ребенку не помогает стандартная доза жаропонижающего, у него присутствует мозговая симптоматика, головная боль, рвота, выраженное возбуждение либо, крайний вариант, угнетение, нарушена микроциркуляции крови, снижен диурез. Данные симптомы требуют экстренной госпитализации пациента, проведения общеклинических исследований для того, чтобы в ближайшие 2—3 ч понять, что происходит с ребенком. Очень часто фебрильная лихорадка списывается на то, что у ребенка режутся зубы, но в этом случае отсутствует фебрильная лихорадка и температура держится обычно сутки, в основном когда режутся зубы верхнего ряда. У многих детей, у которых лихорадка списывалась на прорезывание зубов, впоследствии обнаруживали пиелонефрит, инфекции мочевой системы, хирургическую патологию.
На нашем сайте вы также сможете ознакомиться с информацией о бездепозитных бонусах в казино онлайн Беларуси!
Повторю, что информированность родителей играет ключевую роль в лечении ребенка. Педиатр должен объяснить родителям, в каких случаях давать ребенку жаропонижающие, в каких дозах, какие препараты должны быть дома. Я знаю случаи, когда поступали дети из врачебных семей с токсическим гепатитом, повреждением почек. Большую роль играет социальный статус семьи: если он неблагоприятный, рекомендуется госпитализировать ребенка даже при нормально протекающей лихорадке.
А. Е. Кулагин:
— Оксана Николаевна, какие существуют современные рекомендации о снижении температуры
у детей?
О. Н. Довнар-Запольская, доцент кафедры детских инфекционных болезней Белорусского государственного медицинского университета, кандидат медицинских наук, доцент:
— Согласно рекомендациям ВОЗ, следует «сбивать» температуру 39°. При 40,7° начинаются патологические изменения непосредственно в органах нервной системы. В мировой практике самым главным лечением температуры до 40° остается выпаивание. Согласно стратегии экспертов ВОЗ/ЮНИСЕФ по интегрированному ведению болезней детского возраста (2008), лихорадка — это повышение аксиллярной температуры тела ³37,5 °C (норма — 36,5—37,4 °C); оральной температуры ³37,6 °C; ректальной температуры тела ³38 °C (приблизительно на 0,5 °C выше аксиллярной).
Необходимо отметить, что гипертермия — это не синоним лихорадки. Гипертермия возникает вследствие внешнего перегревания организма или его неспособности рассеять эндогенное тепло, а также вследствие комбинации этих двух факторов.
В патогенезе лихорадки основную роль играет активация провоспалительных цитокинов и воздействие их на уровне гипоталамуса.
А. А. Ключарева:
— Медиаторы иммунитета начинают вырабатываться при температуре от 38,5°.
О. Н. Довнар-Запольская:
— Да, при этой температуре некоторые бактерии
и вирусы погибают и хорошо работают все звенья иммунной системы. Но это не касается детей
из групп риска, которым такая лихорадка угрожает уже достаточно серьезными осложнениями. По данным мировой литературы, 90% родителей очень боятся лихорадки, только 7—8% могут адекватно реагировать на температуру до 39,5°, выжидать, выпаивать ребенка, ухаживать за ним. Но большинство так не делают. Две трети родителей вызывают врача и обращаются именно с жалобами на лихорадку. Анализируя лихорадку, нужно выделять возрастные периоды. Отдельная категория — дети до 3 месяцев: у них иммунный ответ не такой, как у детей постарше, высокая гипертермическая реакция и общие проявления отсутствуют, обычно они очень быстро декомпенсируются. В эту же группу включены невакцинированные дети. Отдельно во всей мировой практике выделяются дети с лихорадкой без очага инфекции, когда врачи сразу не могут понять, почему он лихорадит. Но если есть хотя бы одна иммунизация комплексными вакцинами, особенно против гемофильной и пневмококковой инфекций, то в таких случаях септицемии возможно избежать. У врача
должна быть очень большая настороженность в отношении непривитых детей.
Л. В. Шалькевич, зав. кафедрой детской неврологии Белорусской медицинской академии последипломного образования, кандидат медицинских наук, доцент:
— В детской неврологии существует следующая классификация лихорадки: острая и хроническая. Хронический субфебрилитет, как правило, одна
из самых, с точки зрения неврологии, неопасных
и некритичных ситуаций. Единственная проблема состоит в том, что такой субфебрилитет диагностируется по факту исключения всех других причин: инфекции, болезни соединительной ткани, онкологические заболевания и так далее. Критериев, которые бы изначально указали на неврологический субфебрилитет, не существует. Самым опасным, с точки зрения неврологии, состоянием являются фебрильные судороги или, согласно новой классификации, фебрильные приступы, которые возникают у детей при наличии высокой температуры. Во время фебрильных судорог ребенок трясется, теряет сознание, бледнеет. Существует множество разнообразных видов судорог, в классификации их даже заменили словом «припадки». Элементы галлюцинаций тоже могут рассматриваться как фебрильные приступы. У меня в практике встречались такие случаи, когда у ребенка с высокой температурой были видения, но не было классических судорог. Это тоже фебрильные приступы.
При гипертермии возникает защитная реакция, при которой выбрасывается огромное количество медиаторов, вызывающих торможение многих структур,
в том числе гипоталамических, отвечающих за гипертермию. Такая цепочка процессов вызывает фебрильные приступы. Судороги при высокой температуре относятся к простым судорогам и являются защитой головного мозга от повреждения. В возрасте от 6 мес до 3 лет обрывание гипертермии судорогами является нормой. Плохо, если такая реакция начинается слишком рано, в 3,5—4 мес, или слишком поздно,
в 4,5—5 года. Для определения тактики фебрильные судороги делят на группы. Простые судороги составляют 90% от всех случаев. Они несложные, кратковременные, происходят только 1 раз в течение лихорадочного эпизода, потом проходят, выполнив свою функцию. Это клонические судороги, не вызывающие выраженных нарушений. Только 10% судорог могут повлечь за собой осложнения. Судороги характеризуются как сложные тогда, когда повторяются несколько раз за один лихорадочный период, а это значит, что они не выполнили свою функцию. Сложные судороги возникают на неврологическом фоне, длятся более 15 мин, могут носить очаговый характер, то есть не симметричные, будет дергаться рука или часть лица, что указывает на заинтересованность отдельных мозговых структур. Такие судороги могут быть продолжительными и иметь последствия.
Каким обследованиям подлежат дети с фебрильными приступами? Раньше все было очень просто: использовали УЗИ головного мозга, электроэнцефалограмму, люмбальную пункцию, неврологический осмотр, различные анализы крови и мочи. Сегодня доказано, что проводимые исследования не дают никакой информации о фебрильных приступах. В первую очередь это касается электроэнцефалограммы. Ее проводят, чтобы оценить наличие активности мозга,
но для определения тактики и прогноза она существенного значения не имеет. В использовании люмбальной пункции в последние годы тоже произошли любопытные изменения: ее рекомендуют, если ребенок младше 18 мес; если ребенок старше 18 мес — при наличии минимальных симптомов, а также ребенку любого возраста, если он находится на антибиотикотерапии. Если ребенок испытал фебрильные судороги, хорошо себя чувствует, розовый и веселый, то госпитализация не нужна.
Условно выделяют несколько направлений лечения фебрильных судорог. Первое — лечение собственно фебрильных судорог, второе — профилактика в течение заболевания, спровоцировавшего лихорадочный эпизод и третье — противоэпилептическое лечение
с целью профилактики развития повторных приступов либо эпилепсии вне лихорадочного стостяния. Судороги нужно снимать достаточно быстро: если они длятся более 15 мин, то появляется угроза приобретения фебрильно-эпилептического статуса. В данном случае оптимальным вариантом является введение мидазолама буккально или диазепама ректально. Родители
в домашних условиях, уже видя, что это не первый приступ, имеют возможность оборвать его, не дать ему развиться. Мы занимались вопросами применения диазепама, самые большие сложности возникли при получении разрешения Министерства внутренних дел Республики Беларусь на хранение этого препарата
в домашних условиях. За рубежом уже отходят от ректальных свечей, чаще применяют назальные спреи или мидазолам. Жаропонижающие препараты действительно не входят в рекомендации, их можно давать только для облегчения состояния пациента, но на прерывание приступов они не влияют. Большинство фебрильных судорог развивается из-за высокой скорости подъема температуры: если температура у ребенка достигла 39° в течение 2—3 ч, то фебрильный приступ маловероятен; если за 10 мин она поднялась до 38,3—38,4°, то вероятность фебрильных судорог достаточно высокая. Детям, у которых часто и регулярно случаются фебрильные приступы, но нет возможности использовать ректальный диазепам, 2 раза в день в течение 3—4 сут рекомендован диазепам перорально. Тяжелые противосудорожные препараты при фебрильных судорогах применяются на протяжении 2—3 лет. Сегодня доказано, что фебрильные приступы в чистом виде не имеют никого отношения к эпилепсии.
Судороги, возникающие при высокой температуре, можно разделить на три группы. К первой группе относят классические фебрильные приступы, они требуют не лечения, а наблюдения, в какой-то степени могут помочь данные энцефалограммы. Судороги, которые относятся ко второй группе, свидетельствуют о начале эпилепсии. У детей судороги очень похожи на фебрильные приступы, и их старт является неспецифическим триггером. У одного причиной послужил удар головой, у другого — волнение или вирусная инфекция, высокая температура. Первый приступ
расценивается как фебрильные судороги, но дальнейшие происходят при уменьшающейся температуре, пока, наконец, не возникают либо из-за вирусной инфекции, либо без причины. Сегодня эта позиция не имеет однозначного определения, требуется наблюдение. Третья группа судорог встречается достаточно редко и выражается в генетически предрасположенном эпилиптическом синдроме, при котором
у фебрильных и нефебрильных приступов всегда предполагается неврологический фон. Такие приступы трудно поддаются лечению, они могут требовать назначения плановой противосудорожной терапии
в течение нескольких лет. Фебрильные судороги
в большей степени рассматриваются как физиологическая, достаточно благополучная для ребенка реакция, которую нужно контролировать.
А. Е. Кулагин:
— Как на диагностику, терапевтическую тактику педиатра может повлиять наличие судорожного
семейного анамнеза?
Л. В. Шалькевич:
— Фебрильные судороги имеют наследственный характер. Но родители почему-то бояться говорить
о том, что у их родственников были фебрильные судороги, хотя на самом деле это позитивный фактор. Если у близких родственников были фебрильные судороги в младенчестве и сейчас они здоровы, тогда чаще исключается наличие эпилепсии. Семейный анамнез является не ключевой, а дополнительной
информацией при принятии решения.
На нашем сайте вы также сможете ознакомиться с информацией о Fonbet онлайн казино в Беларуси!
А. Е. Кулагин:
— Иногда температура бывает первым проявлением скрытой хирургической патологии. Юрий Григорьевич, каков в таком случае подход детских хирургов?
Ю. Г. Дегтярев, доцент кафедры детской хирургии Белорусского государственного медицинского университета, доктор медицинских наук, доцент:
— По сравнению с хирургами, педиатры располагают минимумом лабораторных, инструментальных данных, особенно во время визитов на дому. Большим преимуществом является то, что хирурги стационаров круглосуточно располагают дополнительными методами обследования: выполнить анализ крови, УЗИ, получить консультации других узких специалистов. Опасность лихорадки зависит от причины, ее вызвавшей. В хирургическом стационаре можно выделить несколько групп пациентов детского возраста с лихорадкой. Детские хирурги во время исключения острой хирургической патологии оказывают медицинскую помощь пациентам с инфекционными, общесоматическими заболеваниями на фоне гипертермии.
В подобной ситуации мы используем аналогичные методы диагностики и лечения. Часто хирурги сталкиваются с повышенной температурой у детей, которые находятся на «профильном» лечении в стационаре. Причиной в таких случаях являются осложнения после хирургического вмешательства или внутрибольничная инфекция. Следующая категория лихорадящих пациентов — длительно температурящие дети. В подобных случаях в стационаре проводится весь комплекс обследований, направленных на выяснение причины лихорадки. Хотя мне кажется, что такие обследования было бы уместнее проводить в педиатрических стационарах. Также мы сталкиваемся с лихорадкой
у детей в операционной. Это катастрофическая ситуация как для пациента, так и для анестезиологов, которая требует неотложной специализированной помощи.
А. С. Почкайло:
— Затронут очень важный аспект — диагностические возможности участкового врача-педиатра. Действительно, педиатр должен иметь больше доступа
к оперативному выполнению общего анализа крови, определению показателей бактериальной инфекции, чтобы своевременно принимать решение о назначении антибактериальной терапии. Сегодня это практически недоступно на амбулаторном уровне. Экспресс-тесты тоже являются хорошей помощью педиатру, например антистрептотест для экспресс-диагностики стрептококковой инфекции, уротесты для определения наличия инфекции мочевой системы, необходима и отоскопия. Большинство участковых педиатров сегодня не обладают такими возможностями.
Ю. А. Устинович:
— Интерес представляет также и остеомиелит,
с которым сталкиваются неонатологи и хирурги. Как проводится диагностика и лечение данной патологии?
Ю. Г. Дегтярев:
— Острый гематогенный остеомиелит в Минске диагностируется примерно у 20 детей в год. Важным симптомом остеомиелита у детей является боль в проекции пораженной кости, ограничение подвижности сустава. Ребенок беспокоен, не может уснуть. Это является показанием к обращению за медицинской помощью, консультации детского хирурга и, при необходимости, госпитализации в стационар. Диагностика остеомиелита основана не только на клинических проявлениях, но и на морфологическом подтверждении. Обязательно выполняется пункция сустава, кости, посев полученного содержимого, его микробиологическая идентификация. Рентгенологические проявления появляются позже и не имеют значения для ранней диагностики. Хирурги настойчиво выступают за раннюю диагностику, госпитализацию, проведение ранней пункции, если ребенок испытывает боль в суставе, особенно в области костей, образующих тазобедренный
и плечевой суставы. Диагностическая пункция не вызывает осложнений и проходит без негативных последствий. Летальных исходов от остеомиелита в Беларуси последние 5 лет зафиксировано не было, заболевшие функционально восстанавливаются на 100%.
А. А. Ключарева:
— Я думаю, нужно выделить увеличивающуюся группу пациентов — дети с нейтропенией, с фоновым иммунодефицитом, не только врожденным. Есть обширный термин «нейтропеническая лихорадка». Дети с таким диагнозом требуют поиска возбудителя и очень ранней этиотропной терапии с индивидуальным алгоритмом. Этиотропная терапия назначается в соответствии с клинической картиной, результатами дополнительных обследований. Показания
к этиотропной терапии обсуждаются очень давно:
в каких случаях она должна быть ургентной, а в каких — несрочной; когда она должна быть эскалационной, а когда — деэскалационной. У пациентов
с фоновым иммунодефицитом и нейтропенией нужно определять особые показатели, чтобы врач смог назначить правильное лечение лихорадки и этиотропную терапию.
Л. В. Шалькевич:
— Актуальным остается вопрос информированности и ответственности родителей. При существующей патерналистической модели здравоохранения пациент поступает так, как ему говорит врач. Часть родителей, с которыми мы общаемся, говорили, что хотели бы иметь ректальный диазепам дома, чтобы не ждать скорую помощь и не мучить ребенка, бьющегося в судорогах. Но, оказывается, есть много родителей, которым проще вызвать «скорую», чем взять на себя ответственность и ввести ребенку препарат. Часто возникают вопросы, когда врач бригады скорой медицинской помощи предлагает госпитализировать ребенка. Родители не хотят на себя брать ответственность
за лечение ребенка, выпаивать его, давать жаропонижающее, но вместе с тем могут отказаться от госпитализации и ответственность за их решение ляжет на врача. Родители не хотят приобретать элементарные навыки медицинского ухода за своим ребенком. Такая ситуация требует вмешательства.
В. И. Волчок, главный специалист отдела медицинской помощи матерям и детям МЗ РБ:
— Я работала педиатром более 15 лет и вижу ситуацию с точки зрения врача общей практики. Конечно, существует проблема информированности родителей и образования врачей, особенно молодых специалистов. Когда я просила практикующих врачей рассказать, какие инструкции они дают родителям
по уходу за ребенком с лихорадкой, врачи терялись. Поэтому, перед тем как учить родителей, важно сначала научить врачей. Педиатру важно уметь оценить, насколько родители будут выполнять его рекомендации. Не все родители готовы оказать помощь своему ребенку. Часто необходимо только выпаивать ребенка, но это не делается. Я всегда знала, какого ребенка госпитализировать, а какого — нет, не только по его состоянию, но и потому, что долго работала в семейной медицине, знала, какой семье можно доверить выхаживание ребенка, а какой — нет.
Важно описать алгоритм действий при разных видах лихорадки. Если острая, то госпитализируем, если не угрожающая — работаем с родителем, наблюдаем. Актуальным остается вопрос: какое жаропонижающее использовать? Одно время назначали парацетамол, сегодня доказано, что он отрицательно влияет на печень. Назначают ибупрофен, но у него тоже есть побочные действия. Очень важно правильно назначить дозу, описать критерии гипертермии.
Приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 15.02.2007 № 90 утверждены клинические протоколы оказания скорой медицинской помощи детскому населению. Мы всех учим работать по протоколам, но вместе с тем теряем поколение мыслящих врачей. Во время своей практической деятельности я разделяла лихорадку на острую (белая или красная), затяжную и хроническую. Врачам не хватает четких критериев для классификации, выработки тактики и алгоритмов, умения думать и анализировать. По моему опыту, результаты анализа крови не играют роли при назначении лечения во время лихорадки. Экспресс-тесты очень нужны для назначения этиотропной терапии.
Кроме того, мы не уделяем внимания психосоматическим причинам, психологи недостаточно работают с родителями. Есть категория гипертермии, которая не связана с инфекцией. Если лихорадка
держится продолжительное время, а патологии нет,
то в таких случаях должен работать психотерапевт.
Но среди населения существует недоверие к психотерапевтам, стойкое нежелание их посещать, признавать необходимость прохождения сеансов психотерапии.
А. Е. Кулагин:
— В прошлом году было несколько случаев, когда только одна лихорадка у ребенка привела к печальным последствиям, а множество случаев продолжительной лихорадки проходят для детей бесследно. В таких ситуациях наши врачи-педиатры остаются незащищенными, поэтому важно иметь ориентировочные значения температуры для определения дальнейших терапевтических действий. Повышенной теперь считается температура не с 37°, как это было раньше, а с 37,5°. В лечении гипертермии главное — не жаропонижающие препараты, а выпаивание ребенка, чтобы не произошло обезвоживание. Лихорадка — защитная реакция. Нужно лечить больного ребенка, а не лихорадку.
А. С. Почкайло:
— Хотелось бы остановиться на обеспечении безопасности при лечении лихорадки. Во-первых, мы говорим педиатрам и родителям, что следует уходить от ртутных градусников, отдавая предпочтение электронным. Во-вторых, дозировка лекарств должна быть безопасной. Действительно, детям нередко назначают дозы ибупрофена, которые предназначены для взрослых, что приводит к проблемам. В-третьих, нередко для борьбы с лихорадкой используют препараты, не предназначенные для этого, например: диклофенак, нимесулид, аспирин. В Российской Федерации было приложено много усилий для того, чтобы исключить нимесулид и препараты на его основе из списка средств первого выбора для борьбы с лихорадкой.
Есть небольшая категория родителей, которые выполняют все рекомендации, терпеливо ждут результата. Однако существует и категория родителей, которые даже в критических ситуациях, когда показаны быстрые решительные меры, ничего не предпринимают, выступают против введения лекарственных препаратов, прибегают к гомеопатическим средствам. Оказывается, существуют гомеопатические аптечки неотложной помощи и гомеопатические препараты для снижения температуры.
А. Е. Кулагин:
— Надеюсь, что наше совместное обсуждение очень важной темы окажет практическую помощь врачам-педиатрам в их работе с детьми и родителями.
Подготовила М. Елистратова.